“Robotik meme cerrahisi gelişim aşamasındadır. Eş zamanlı implant onarımı yapılan robotik meme cerrahisi dünyada ilk defa 2017 Ağustos ayında Toesca ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmişken Türkiye’de ilk defa Maslak Acıbadem Hastanesi’nde 2018 Şubat ayında benim tarafımdan gerçekleştirildi.”
Cihan bey öncelikle sizi kısaca tanıyabilir miyiz ?
1981 yılında İstanbul Üniversitesi, Edirne Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 1986 yılında İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı’ndan genel cerrahi uzmanlığını alarak aynı yıl Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı’nda genel cerrahi uzmanı olarak çalışmaya başladı. 1990 yılında genel cerrahi doçenti, 1996 yılında genel cerrahi profösör ünvanını aldı. 2000 yılından itibaren Bakırköy Acıbadem Hastanesi’nde, 2010 yılından itibaren Maslak Acıbadem Hastanesi’nde çalışmaktadır.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı’ndaki öğretim görevliliği yanında Acıbadem Üniversitesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı Başkanlığı’nı da yürütmektedir. Özellikle ilgilendiği konular arasında meme cerrahisi, laparoskopik cerrahi ve obezite cerrahisi gelmektedir.
2009-2011 yılları arasında Senioloji Derneği başkanlığı yapmıştır. 1990’lı yıllarda Türkiye’ye laparoskopik cerrahiyi getiren kişiler arasındadır. Ayrıca aynı yıllarda Türkiye’deki ilk mastektomi ve eş zamanlı meme implantı ile onarım ameliyatını gerçekleştirmiştir. 1998’de Türkiye’deki ilk sentinel lenf nodu biyopsisini yapmış, 2012’de ilk kez meme koruyucu cerrahi sonrası tek doz intraoperatif radyoterapiyi uygulamıştır. 2018 yılında türkiyede ilk kez robotik meme cerrahisini uygulamıştır. 200’ün üstünde yerli ve yabancı yayını bulunmaktadır.
Meme kanserini kısaca anlatır mısınız?
Meme kanseri dünyada kadınlar arasında ve tüm kanserler arasında en sık ikinci kanser türüdür. Ayrıca meme kanseri kadınlar içinde en sık ölüme neden olan beşinci kanser türüdür. 2012 Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre yılda 1,7 milyon yeni meme kanseri vakası saptanmaktadır ve kadınlardaki kanser vakalarının %25ini oluşturmaktadır. 2018 verilerine göre meme kanserinin en yüksek oranda görüldüğü ülke Belçika’dır (113,2/100.000), Türkiye’de ise yaşa göre standardize edilmiş hız 45,6/100.000’dir. Amerika’da her 8 kadından 1 i, ülkemizde her 12 kadından 1 i yaşam boyu meme kanseri olma riski taşımaktadır.
Türkiye’nin meme kanseri haritasına bakarsak, ne durumdayız?
2015 verilerine göre Türkiye’de benzer şekilde kadınlarda en sık görülen (%24,7) ve en sık ölüme neden olan kanser türü de meme kanseridir. Türkiye’de en sık görülen meme kanseri tipleri İnvazif duktal karsinomdur (%83) ve bunu takip eden lobüler karsinomdur (%6,2). Türkiye’de tanı anında meme kanserlerinin %45,5’i lokalize, %43’ü rejyonel ve %11.5’i uzak metastaz yapmış durumda saptanmaktadır.
2030 yılında kanser vakasının ikiye katlanacağı ve bu artışın %75’inin Türkiye’nin de içinde bulunduğu gelişmekte olan ülkelerde olacağı öngörülmektedir.
Menapoz sonrası meme kanseri daha sık görülse de menapoza kadar her 10 yılda meme kanseri riski ikiye katlanır. Sağlık hizmetine ulaşım sonucu erken tanı ve meme kanseri tedavisindeki gelişmeler ile sağ kalım artış göstermektedir. Meme kanseri erken evrede saptanırken sağ kalım oranı %80-90 iken ileri evrede %24’e kadar düşmektedir. Estrogen ve/veya progesteron reseptörü taşıyan (ER+/PR+)meme kanserleri en sık karşılaşılan ve nispeten daha iyi prognoza sahip alt tipidir.
Meme kanseri riskini arttıran durumlar neler?
• Erken menarş (özellikle 12 yaş altı)
• Geç menapoz (özellikle 55 yaş üzeri) • Çocuk doğurmamış olmak veya ilk gebeli ğin 30 yaşından sonra olması • İyonizan radyasyona maruziyet (özellikle puberte döneminde)
• Hormon tedavisi (Tek başına östrojen veya progesteron ile kombinasyonu)
• Kombine oral kontraseptif kullanımı
• Sedanter yaşam
Meme kanserlerinin %10-15’i genetik geçiş göstermektedir. (Birinci derece akrabalardan en az bir ya da birden fazla meme kanserine sahip olan, Birinci ve ikinci derece akrabalarında çok sayıda meme kanseri olan, Her iki memede birden meme kanseri akrabası olan, Meme kanserine ek olarak ya da meme kanseri olmadan yumurtalık kanseri olan akrabanın olması) Meme kanseri olan 50 yaş altı kadınlara genetik danışmanlık önerilmektedir.
Meme kanserinin tedavisinde kullanılan cerrahi türlerinden bahseder misiniz?
Meme kanserinin başlıca iki tip cerrahisi mevcuttur: Meme koruyucu cerrahi ve mastektomi.
Meme koruyucu cerrahi yöntemiyle memenin tamamı değil, sadece tümörlü kısım alınmakta, böylece görsel olarak hastanın kendi memesi durmasının yanında özellikle his kaybı oluşmamaktadır. Genç hastalarda ise tedavi sonrası emzirme şansları devam etmektedir.
Ayrıca günümüzde onkoplastik cerrahinin gelişimi ile daha büyük tümörlere bile daha iyi estetik sonuçlar ile müdahalede bulunulabilmektedir. Meme koruyucu cerrahi ele gelen kitleler için yapılabileceği gibi ele gelmeyen kitleler için de uygun işaretleme rehberliğinde gerçekleştirilebilir. Meme koruyucu cerrahi; erken evre (evre 1-2) tek odakta tümör saptanan hastalarda, tanı esnasında büyük tümör saptanan hastalarda neoadjuvan kemoterapi (ameliyat öncesi yapılan kemoterapi) ile tümörün küçültülmesini takiben ve kanser saptanmayan ancak risk oluşturan lezyonlarda uygulanabiliyor.
Memede multisentrik (çok odaklı) tümör olması durumunda, Hastanın radyoterapi almasında sakıncalı durumlarda (bağ dokusu hastalığı bulunması, daha önce radyoterapi almış olmak gibi) ve gebeliğin 1. trimesterinde uygulanamaz.
Mastektomi yöntemi ise günümüzde mastektomi meme koruyucu cerrahinin uygun olmadığı hastalarda uygulanmaktadır. Memede birden fazla odak varsa, hastanın radyoterapi görmesinde sakıncalı durumlar varsa mastektomi yöntemi kullanılabiliyor. Hastanın isteği doğrultusunda ameliyat edilebilir her hastada uygulanabilir.
Mastektomi çeşitleri; basit mastektomi, deri koruyucu mastektomi, meme başı koruyucu mastektomi.
Basit mastektomi, tüm meme dokusu ve meme derisi alınarak gerçekleştirilen standart yöntemdir. Hasta daha sonra kendinden protezli sütyen kullanabilir.
Günümüzde memenin tamamının alınması gereken durumlarda basit mastektomi yerini meme başı/deri koruyucu mastektomiye bırakmıştır. Bu teknikte meme başı ve/veya memenin cildi korunarak memenin içinin boşaltılması ve aynı seansta silikon implant ile rekonstrüksiyonu yapılabilmektedir.
Bu tip cerrahide genel cerrahi ve plastik cerrahi birlikte çalışmaktadır. Böylelikle hem onkolojik hem estetik açıdan hastaya yeterli tedavi verilebilmektedir. Ayrıca henüz meme kanseri teşhisi konulmamış ancak ailede yüksek risk bulunan veya gen mutasyonu saptanan hastalarda risk azaltmak için güvenle uygulanabilmektedir.
Meme kanseri ameliyatlarında yeni bir teknoloji olarak gösterilen, ROLL yöntemini anlatır mısınız? Nasıl uygulanıyor?
Memede ele gelmeyen kitlelerin çıkartılmasında tel ile işaretleme yöntemi günümüzde halen kullanılmaktadır. Ancak teknik alt yapısı olan merkezlerde bu işlem yerini ROLL tekniğine bırakmıştır.
Bu yöntemde kitle içine radyolojik görüntüleme eşliğinde radyoizotop enjeksiyonu yapılmakta ve bu alan ameliyathanede gama prob rehberliğinde çıkartılmaktadır.
Meme koruyucu cerrahi yöntemiyle memenin tamamı değil, sadece tümörlü kısım alınmaktadır. Hareketle telin yeri değişebilmekte iken ROLL tekniğinde bu risk bulunmamaktadır. Ayrıca bu yöntemde tel ile işaretlemeye göre daha az doku çıkartıldığından kozmetik sonuçlar daha iyidir.
Aksiller diseksiyon ve sentinel lenf nodu (nöbetçi lenf nodu) biyopsisinin yapılma amacı nedir?
Günümüzde meme kanserinin evresini etkileyen en önemli faktörlerden birisi hastalığın aksiller lenf nodlarına geçip geçmemesidir. Bu durumu tayin etmek için geçmişte rutin olarak aksiller diseksiyon yapılmakta iken günümüzde yerini sentinel lenf nodu biyopsisine bırakmıştır.
Aksiller diseksiyon ile özellikle lenfödem oluşmasının yanında kol hareketlerinde kısıtlanma, kolda uyuşma, ağrı gibi şikayetler gelişebilmektedir. Güncel bilgiler özellikle erken evre meme kanserinde koltukaltı yayılım riskini az olduğunu göstermektedir.
Bu nedenle erken evre meme kanserlerinde aksiller diseksiyon yerine sentinel lenf nodu biyopsisi yapılarak koltukaltında hastalık saptanmaması durumunda bu komplikasyonlardan uzaklaşılabilmektedir. Bu yöntemden fayda görebilecek ikinci bir grup hasta ise lokal ileri meme kanseri (hastalığın sadece koltukaltına yayılmış olması) saptanan hastalardır.
Bu hasta grubuna cerrahi öncesi kemoterapi verilmekte ve kemoterapi sonrası sentinel lenf nodu biyopsisinde koltukaltında hastalığın tamamen yok olduğu saptanırsa yine aksiller diseksiyondan kaçınılabilmektedir.
Sentinel lenf nodu biyopsisi dünyada standart olan mavi boya (metilen mavisi veya izosülfan mavisi) yönteminin dışında radyoizotop yöntemi ve superparamagnetic iron oxide (SPIO) yöntemleri ile de yapılabilmektedir. Türkiye’de ilk sentinel lenf nodu biyopsisi acıbadem üniversitesi, senoloji araştırma enstitüsü direktörümüz Prof. Dr. Cihan Uras tarafından 1998 yılında gerçekleştirilmiştir.
Lenf nodu dokusunun analizi için kullanılan OSNA testi hakkında bilgi alabilir miyiz?
Sentinel lenf nodu biyopsisinde hastaya genel anestezi altında uygun teknikle koltukaltından biyopsi yapılmakta ve bu örnek ameliyat sırasında frozen incelemeye gönderilmektedir. Patolog tarafından incelenen örneklerde tümör hücresi bulunursa aksiller diseksiyon yapılmaktadır.
Ancak patologlar tarafından yapılan konvansiyonel incelemelerde hata payı bulunmaktadır. Mevcut tümör hücreler görülemeyebileceği gibi mikrometastaz varlığı ayırt edilemeyebilir. Sadece entitümüzde bulunan OSNA cihazında lenf nodunda mRNA sayımı yapıldığı için bu yanılma payı olmamakta ve kesin sonuç elde edilmektedir. Bu sayede ikincil ameliyat gereksinimi veya gereksiz aksiller diseksiyondan kaçınılabilmektedir.
Hastaya cerrahi uygulamada bulunduktan sonra süreç nasıl devam ediyor?
Meme koruyucu cerrahi sonrasında standart olarak radyoterapi gerekmektedir. Bu süreç 15 ile 33 iş günü arasında değişmektedir. Enstitümüzde seçilmiş hastalara meme koruyucu cerrahi esnasında intraoperatif tek doz veya boost amaçlı radyoterapi uygulanabilmektedir.
IORT iki ana hasta grubunda kullanılmaktadır; postmenapozal erken evre hastalarda tek doz intraoperatif radyoterapi yapılır ve hasta eksternal radyoterapi görmez. Daha erken yaş grubunda ise boost amacıyla intraoperatif radyoterapi yapılabilir ve böylece radyoterapi süresi kısaltılırken, radyoterapinin yüksek dozu ameliyat sırasında verildiğinden akciğer ve kalp korunarak radyoterapiye bağlı gelişebilecek komplikasyonlar azaltılmakta hatta önlenebilmektedir.
Robotik cerrahi hakkında bilgi verir misiniz? Bu yöntemin avantajları neler?
Meme cerrahisi günümüzde onkolojik prensiplerden ödün vermemek şartıyla estetik açısından daha iyi sonuçlar alacak yönde gelişmektedir. Bu yöntemlerden en önemlisi onkoplastik cerrahi iken diğer gelişme endoskopik/robotik cerrahidir. Endoskopik cerrahide daha küçük ve göz önünde olmayan kesilerden meme koruyucu cerrahi veya meme başı koruyucu mastektomi yapılabilmektedir. Böylece hastada daha az iz ile daha iyi estetik sonuçlar elde edilebilmektedir. Robotik meme cerrahisi gelişim aşamasındadır. Eş zamanlı implant onarımı yapılan robotik meme cerrahisi dünyada ilk defa 2017 Ağustos ayında Toesca ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmişken Türkiye’de ilk defa Maslak Acıbadem Hastanesi’nde 2018 Şubat ayında benim tarafımdan gerçekleştirilmiştir.
Meme kanseri tedavisinde yenilikler ile ilgili sizden bilgi alabilir miyiz ?
Tedavideki yenilikler ile ilgili bilgileri, meslektaşım Doç. Dr. Taner Kısa’nın bahsetmesini isterim.
Meme Kanseri Tedavisinde Yenilikler
Taner Bey öncelikle sizi kısaca tanıyabilir miyiz ?
1999 da Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. Aynı yıl İç hastalıkları uzmanlık eğitimini İstanbul Eğitim ve Araştırma hastanesi Dahiliye servisinde başladım. 2003 de ihtisasımı tamamladım. Sırasıyla Büyük Ada Devlet hastanesi ,Göztepe Eğitim ve Araştırma hastanesi ardından Ok Meydanı Eğitim ve Araştırma hastanelerinde dahiliye uzmanı olarak çalıştım.Askerlik hizmetini Kocaeli Derince Asker hastanesinde dahiliye uzmanı olarak yaptı. 2008 şubat ayında Marmara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji bilim dalında üst ihtisas eğitime başladı 2011 de ihtisasını tamamladı. Ardından Kartal Eğitim ve Araştırma hastanesi Tıbbi onkoloji kliniğinde devlet mecburi hizmetimi tamamladım.2013 yılında akademik çalışmalarını tamamlayarak Tıbbi Onkoloji Doçentliği ünvanını kazandı. Mayıs 2014 de Mehmet Ali Aydınlar Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim dalında öğretim üyesi olarak çalışmakta. Acıbadem Maslak hastanesi tıbbi onkoloji polikliniğinde çalışmaktadır. Ulusal ve uluslar arası hakemli dergilerde 41 makale,derleme ve vaka raporu bildirimim, bu yazılarında 100 ün üzerinde atıf aldı. 150 nin üzerinde yerli ve yabancı kongrelerde sözel ve poster sunumu bulunmaktadır.
Meme kanseri tedavisinde yenilikler ile ilgili sizden bilgi alabilir miyiz ?
Teknolojideki gelişmelere paralel olarak genomik -patolojik ve radyolojik gelişimler tanısal metotlarda iyileşmeler, kişiye özel tedavi yaklaşımını beraberinde getirmiştir.Meme kanserinin sistemik tedavisindeki yeniliklere hastalık evresine göre bakacak olursak Erken evre opere olmuş bir çok hastada eski yaklaşım tümörün anatomik özelliklerine bakarak hormon resptör durumundan bağımsız olarak adjuvan kemoterapi uygulama şeklinde idi. Son yıllarda tümörün davranışının anatomik özelliklerin ötesinde gen ifadesine göre belirlenen biyolojik özelliklerle daha fazla ilişkili olduğu anlaşıldı. Hormon resepötü pozitif, her 2 reseptörü negatif nod negatif veya sınırlı nod pozitif hastalarda kullanılan genomik imzalar olarak adlandırılan farklı ticari markaları bulunan testler 5-10 yıllık uzak metastaz riskini hesap ederek adjuvan kemoterapinin antihormonal tedaviye eklenmesini ne kadar katkısı olduğunu göstermektedir. Düşük riskli hasta grubunda gereksiz kemoterapi kullanımı ve buna bağlı gelişebilecek yan etkiler azaltılmaktadır. Ayrıca hastada ve/veya sigorta kurumunu olumsuz tekileyecek finansal toksisiteninde önüne geçilmiş olacaktır. Aynı zamanda bu genomik imza testleri ile aynı hasta grubunda uzun dönem(>5 yıl ) hormon tedavisi kullanımına ihtiyacı olan hastaları da gösterebilmektedir.
Her2 onkogeninin aşırı ekpresyonuna bağlı tümöre büyüme çoğalmayla ilgili sağladığı avantaj trastuzumabın bu hasta grubunda kullanımı ile kötü prognozda ciddi iyileşmeler sağlanmıştır. Pertuzumabın neoadjuvan ve metastatik aşamada trastuzumablı tedaviye eklenmesi tedavi sonuçlarını iyileştirmiştir. Yakın zamanda adjuvan tedavide de pertuzumabın tarstuzumaba ilave edilmesiyle benzer fayda gösterilmiştir (bilhassa nod pozitif hastalar). Aynı şekilde Neratinib isimli tirozin kinaz inhibitörü ilacın adjuvan tedavide bir yıl trastuzumab kullanımı sonrasında uzatılmış tedavide bir yıl süre ile kullanımında fayda sağladığı(bilhassa hormon reseptörü pozitif) gösterilmiştir.
Hormon reseptörü pozitif her2 negatif metastatik hastalarda birinci basamak veya ikinci basamak antihomonal tedavinin yanına eklenecek CDK 4/6 inhibitörü ilaçlar (palbosiklib, ribosiklib, abemasiklib) tedavi sonuçlarını iyileştirdiğini gösteren çok sayıda faz 3 çalışma mevcuttur. Yakın zamanda sonuçları açıklanan bir faz 3 çalışmada en sık görülen onkogenik mutasyonlardan PI3KCA mutant postmenapozal hastalarda 2. basamak antihormonal tedavinin yanına eklenen PI3K ın alpha spesifik inhibtörü (alpelisib) ile tedavi sonuçlarının
iyileştiğinini gösteren bir faz 3 çalışma mevcuttur.
İmmunoterapiler son yıllarda pek çok solid ve hematolojik kanserin tedavisinde yapılan faz 3 çalışmalardaki başarılı sonuçları ile kendisine yer bulmuştur. İmmunoterapi ajanlarından bir PDL1 inhibitörü olan atezolizumab yakın zamanda sonuçları açıklanan bir faz 3 çalışmada metastatik üçlü negatif tabir edilen (ER/PR/her2 reseptörü negatif) hasta grubunda birinci basmak tedavide kemoterapinin yanına eklenmesinin sonuçları iyileştirdiği gösterilmiş ve FDA onayını almıştır. NCCN kriterlerine bakılarak yapılan herediter genetik panel testler neticesinde patolojik mutasyonun durumuna göre preventif cerrahiler , hastalığın evresine göre tedavi tercihinde rol oynayabilmektedir : BRCA1/2 mutant grupta neoadjuvan veya metastatik tedavide cis/carboplatin , metastatik aşamada ise PARP inhibtörleri (olaparib ve talazoparib) .
